ГУ "ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА И СУСТАВОВ ИМЕНИ ПРОФ. М.И. СИТЕНКО НАМН УКРАИНЫ"

Запись на консультацию:

(098) 008 74 18 (066) 305 87 18

Фармакологическое сопровождение артроскопических операций

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ АРТРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Н.А. Корж, Н.А. Болховитина, П.В. Болховитин

ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко

АМН Украины», г. Харьков, Украина

 

Введение. На современном этапе основным методом хирургического лечения патологии коленного сустава являются артроскопические оперативные вмешательства. Эти операции имеют общеизвестные преимущества малоинвазивных операций: малая травматичность манипуляций на суставе, ранняя разработка движений, ранняя активизация пациента, ранняя выписка из стационара, ранняя трудовая и спортивная реабилитация, малое количество послеоперационных осложнений [3,5]. Следует заметить, что пациенты, которым проводятся эндоскопические операции на суставах чаще молодого и среднего возраста, активные в труде и спорте. Поэтому основной задачей, которую ставят больные – это быстрейшая реабилитация. Другая не менее важная проблема любого оперативного вмешательства – это минимизация риска послеоперационных осложнений. Эти две задачи неразрывно связаны между собой и являются основополагающими в улучшении качества лечения пациентов с патологией суставов. Решение данной проблемы мы видим в дальнейшем совершенствовании эндоскопических технологий и адекватном фармакологическом обеспечении проведения артроскопических вмешательств. Обсуждению фармакологических аспектов данной проблемы и посвящено настоящее сообщение.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением 2007-2008 г.г. находилось 207 пациентов в возрасте от 4 до 83 лет с патологией коленного сустава, которым проведены по тем или иным показаниям артроскопические оперативные вмешательства. Для диагностики патологии коленного сустава нами использовались следующие, неинвазивные, методы: клиническое обследование, рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование, ядерно-магнитная резонансная томография, компьютерная томография коленного сустава. Для выявления общесоматических заболеваний и риска послеоперационных осложнений мы проводили следующие исследования: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (печеночные, почечные пробы, воспалительные тесты), коагулограмма, электро­кардиография (ЭКГ), ультразвуковое исследование внутренних органов — при необходимости, взятие мазков из полости носа и зева на наличие патогенной флоры. Больные консультируются смежными специалистами: терапевтом, невропатологом, стоматологом при необходимости, анестезиологом.

Средний возраст пациентов составил – 34,9 лет, мужчины – 104 человека (средний возраст – 31,7) лет, женщины– (средний возраст средний возраст – 38,2 лет). Во-всех случаях нами проводились оперативные вмешательства в виде различного объема артроскопической хирургии и внесуставных реконструктивных вмешательств по показаниям.

Результаты и их обсуждение. Нами проводилась фармакологическая коррекция по трем основным направлениям: профилактика общехирургических осложнений (инфекционные, тромбоэмболические и др.) [1, 3, 4, 6-8], противовоспалительная и хондропротекторная терапия [2]. На этих направлениях мы остановимся подробнее.

  • профилактика общехирургических осложнений;
  • Профилактика инфекционных осложнений включает в себя санацию очагов хронической инфекции, а также антибиотикопрофилактику [1,4,7]. Применяются антибиотики широкого спектра действия с учетом степени их проникновения в суставы, костную ткань и через гематоэнцефалитический барьер при проведении спинальной анестезии. Предпочтение отдается фторхинолонам 2-го поколения: ципрофлоксацин («Цифран» Ranbaxy— инф. р-р 200 мг/100 мл в/в капельно во время водного наркоза, затем через 12 часов после операции), офлоксацин («Заноцин» Ranbaxy -инфузионный р-р 200 мг/100 мл в/в-капельно во время водного наркоза, затем через 12 часов после операции), так как они соответствуют перечисленным выше требованиям, а также воздействуют на внутриклеточных возбудителей (хламидии, микоплазмы и др.), которые являются причиной реактивных артритов и не всегда могут быть выявлены в предоперационном периоде[2]. Применяются также цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим) и 3-го поколения (цефтриакон, цефтазидим, цефотаксим и др.). Антибиотикотерапия может быть продлена до 5-7 дней по показаниям в виде в/в инфузий либо в таблетированных формах per os.
  • Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится с учетом основных факторов риска[6,8]:

— возраст более 40 лет

— ожирение

— варикозное расширение вен

— сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, аритмии, инфаркты, инсульты в анамнезе, сердечная недостаточность и др.)

— хронические обструктивные заболевания легких

— длительность иммобилизации (более 72 часов лежа)

— злокачественные новообразования

— другие заболевания: сахарный диабет, цирроз печени, нефротический синдром, дислипидемия.

В связи с чем, в качестве неспецифической профилактики послеоперационного венозного тромбоэмболизм (ВТЭ), по возможности, проводится коррекция соматической патологии врачами смежных специальностей — терапевтом, невропатологом: стабилизация артериального давления (АД), нормализация сердечного ритма, коррекция центральной и периферической гемодинамики и другой сопутствующей патологии. В качестве специфической профилактики ВТЭ, при умеренной и высокой степени риска, учитывая, что оперативные вмешательства проводятся часто в условиях временной ишемии конечности, мы применяем антикоагулянты прямого действия – эноксапарин («Клексан», Sanofi aventis) по схеме – 40 мг п/к за 12 часов до операции и через 12 часов после, затем 1 р/сут 7-10 дней, плюс ранняя активизация и эластическая компрессия мышц голени. Продолжительность применения эноксапарина («Клексана») может быть увеличена в случае увеличения объема оперативного вмешательства (в том числе открытого характера), необходимости длительной иммобилизации в послеоперационном периоде и высокой степени риска ВТЭ.

  • превентивная противовоспалительная и хондропротекторная терапия;
  • Противовоспалительная терапия включает в себя применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Мы применяем три основные группы НПВС:

— классические неселективные: диклофенак натрий («Вольтарен», Novartis р-р д/ин. 75 мг. 3мл. в/м или в действия 1-3 дня в предоперационный период и в течение 3-5 дней после, в зависимости от степени выраженности воспалительных проявлений); применяется при выраженном болевом синдроме сопровождающемся воспалением и отеком тканей. Особый интерес представляет таблетированная форма «Вольтарен СР» 75 мг с постепенным медленным высвобождением действующего вещества и сохранением постоянной концентрации в течение суток. При острых состояниях применяется 2 р/сут, при хро­нических 1 р/сут. В детской практике мы применяем «Вольтарен» в суппозиториях по 25 мг.

— ЦОГ-2 селективные ингибиторы: мелоксикам («Ревмоксикам», Фармак р-р д/ин. 1% 1,5 мл в/м 1-3 дня до операции); применяется в тех случаях, когда классические НПВС противопоказаны (наличие в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта, «аспириновая» бронхиальная астма)

— ЦОГ-2 специфические ингибиторы — коксибы: парекоксиб («Династат», Pfizer пор. лиофил. д/п р-ра д/ин. 20, 40 мг. фл.) и целекоксиб («Целебрекс» Pfizer капс. 200мг ). Для лечения острого болевого синдрома применяется «Династат» 40 мг. в/в или в/м, затем каждые 6-12 часов по необходимости в дозе 20 или 40 мг, не более 80 мг/сут. Начало анальгетического эффекта отмечается через 10-15 минут и продолжается от 7 до 24 часов. Перед оперативным вмешательством применяется, также, с целью предупреждения послеоперационной боли – 40 мг в/м или в/в за 45 мин до операции, и для уменьшения потребности в опиатах с последующим переходом на пероральный прием «Целебрекс» 200 мг 1-2 р/сут в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Преимуществом коксибов и, в меньшей степени, ЦОГ-2 селективных НПВС, является возможность их совместного применения с прямыми антикоагулянтами, если имеется такая необходимость, а также возможность применения при сопутствующих НПВС-гастропатиях.

2) Хондропротекторная терапия применяется нами с целью предупреждения последствий механического, гидродинамического, высокочастотного воздействия на здоро­вый гиалиновый хрящ при проведении артроскопического вмешательства. Достижение цели осуществляется применением препаратов, включающих компоненты матрикса хряща – хондроитина сульфат и глюкозамин, концентрация которых в крови должна быть доста­точная в момент проведения операции. Они оказывают анаболическое, антикатаболическое и противовоспалительное действие, а также, что немаловажно, потенцируют действие НПВС. Поэтому, при выраженном болевом синдроме сопровождающемся воспалением и отеком тканей, назначение этой группы лекарственных средств еще в предоперационном периоде, наряду с НПВС, является обоснованным. Мы применяем следующие комбинированные хондропротекторы: «Артрон триактив форте», Unipharm где помимо хондроитина сульфат натрия и глюкозамина находится метилсульфонилметан (МСМ) – вещество, содержащее серу. Сера способствует всасыванию минералов, имеет значение для работы мозга, образованию соединительных тканей, хрящей, имеет выраженное противоаллергическое действие. МСМ способствует удалению лактата из тканей, токсинов, что улучшает проникаемость питательных веществ. Препарат назначается по 1 таб. 2-3 р/сут в течение 20-30 дней начиная за 5 дней до операции. В применении этой группы лекарственных средств считаем принципиальным начало терапии до артроскопичекого вмешательства с последующим переходом на классическую хондромоделирующую терапию, о которой речь пойдет дальше.

  • медикаментозное лечение в послеоперационном периоде.

В данном разделе речь пойдет о хондромоделирующей терапии, которую мы рассматриваем в двух основных направлениях:

  1. Прием таблетированых форм хондромодуляторов, курсом не менее 2-х месяцев (в среднем 3-4 месяца). Для этой цели нами использовались следующие лекарственные формы:

— Артрон флекс (глюкозамина гидрохлорид 750 мг ) по1 таб. 2 р/д; глюкозамин при систематическом применении стимулирует синтез протеогликанов и коллагена, чем препятствует прогрессированию дегенеративных процессов, уменьшает болезненность и нормализует подвижность пораженных суставов, предотвращает возможное метаболическое повреждение хряща от действия НПВС и глюкокортикоидов, поглощает свободные радикалы, чем оказывает мягкое противовоспалительное действие, не связанное с синтезом простагландинов. Поэтому. успешно применяется нами, при выраженных воспалительных изменениях в комбинации с НПВС в послеоперационном периоде, а затем длительно, 2 — 3 месяца, в виде монотерапии.

— Артрон хондрекс ( хондроитина сульфат натрия 750 мг) по1 таб. 2 р/д; хондроитина сульфат – высокомолекулярный мукополисахарид, в норме выделяющийся хондроцитами в экстрацеллюлярный матрикс суставного хряща, играет роль своеобразного смазочного материала суставной поверхности. При снижении концентрации хондроитина в синовиальной жидкости ухудшается подвижность сустава. Поэтому, применение его особенно целесообразно при выраженных деструктивных изменениях в сочетании с внутрисуставным введением производных гиалуроновой кислоты, а затем длительно в виде монотерапии (2 – 3 месяца)

— Артрон комплекс ( хондроитина сульфат натрия 500 мг и глюкозамина гидрохлорид 500 мг ) по1 таб. 2 р/д;

Комбинированные хондропротекторы представляют собой удобную комбинацию двух активных компонентов, которые потенцируют действие друг друга, поэтому могут применяться длительно в профилактических и лечебных целях.

В послеоперационном периоде после окончания курса противовоспалительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС) мы рекомендуем препарат растительного происхождения «Зинаксин» («Ferrosan») механизм действия которого связан с угнетением активности ЦОГ, подавлением продукции цитокинов, интерлейкинов, фактора некроза опухолей, факторов, стимулирующих процессы деградации суставного хряща. Препарат особенно эффективен в комбинации с глюкозамином, с этой позиции является интересной комбинированная форма препарата – «Зинаксин плюс глюкозамин», которая может применяться как в комбинации с другими хондромоделирующими средствами, так и виде монотерапии.

  1. Внутрисуставное введение производных гиалуроновой кислоты. Мы применяли новый препарат «Сингиал» (совместного украинско-корейского производства). Препарат вводился внутрисуставно еженедельно трижды, после стихания послеоперационных воспалительных проявлений, как правило, начиная с 7-го дня.

Результаты лечения нами прослежены в сроки от 6-12 месяцев. Не было отмечено случаев тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Результаты ортопедического лечения как ближайшие, так и отдаленные во всех случаях признаны хорошими и удовлетворительными. В исследуемой группе сроки реабилитации пациентов до уровня функциональных притязаний составили в среднем 21±2 дня, а в группе пациентов, которым не проводилась превентивная противовоспалительная и хондропротекторная терапия – 27±2 дня. Во всех случаях клинических наблюдений нами не отмечено значительных неже­лательных побочных действий. У 3-х больных в связи с возникновением диспептических явлений была прекращена или видоизменена противовоспалительная терапия. Следовательно, мы считаем применение вышеописанных положений фармакологического обеспечения артроскопических вмешательств корректными и целесообразными.

 

Выводы

  1. Профилактика общехирургических осложнений является актуальной проблемой эндоскопической хирургии суставов.
  2. Превентивная противовоспалительная и хондропротекторная терапия позволяет ускорить сроки реабилитации в ближайшем послеоперационном периоде.
  3. Хондромоделирующая терапия является необходимой составляющей реабили­тационных мероприятий при проведении артроскопических операций.
  4. Фармакологическое сопровождение артроскопических вмешательств является важным фактором профилактики осложнений и обеспечения хороших результатов лечения

 

chastnaya_farmakologiya

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фармакологічне супроводження артроскопічних операцій

М.О. Корж, Н.О. Болховітіна, П.В. Болховітін

Резюме. Стаття присвячена фармакологічному супроводженню артроскопічних втручань, а саме профілактиці загальнохірургічних ускладнень, що включає в себе: профілактику інфекційних ускладнень – антибіотикотерапію, профілактику тромбоембо­лічних ускладнень – антикоагулянтну терапію, а також, превентивну протизапальну, хондропротекторну та хондромоделюючу терапію. Наведені результати лікування 207 пацієнтів яким, за певними обставинами, було проведено артроскопічне втручання.

Ключові слова: артроскопія, антибіотикі, антикоагулянти, протизапальні препарати, хондропротектори, хондромодулятори.

 

Pharmacological maintainability arthroscopic operation

N.A. Korgh, N.A. Bolkhovitina, P.V. Bolkhovitin

Summary. Stage devoted pharmaceutical accompaniment arthroscopic surgery. Precautions of surgical complication: antibiotics and anticoagulants. Chondroprotection, chondromodelling and antiinflammatory preparations. Was learned a group of 207 patients, which by different reasons was realizated arthroscopical interference of a knee joint.

Key words: arthroscopic surgery, antibiotics, anticoagulants, antiinflammatory preparations, chondroprotection, chondromodelling.

 

 

x

ЗАДАТЬ ВОПРОС СПЕЦИАЛИСТУ




x