ГУ "ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА И СУСТАВОВ ИМЕНИ ПРОФ. М.И. СИТЕНКО НАМН УКРАИНЫ"

Запись на консультацию:

(098) 008 74 18 (066) 305 87 18

П.В Болховитин — Эндоскопические технологии

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАСЛЕДСТВЕННО-ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОЙ ПАТОЛОГИИ
КОЛЕННОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

П.В. Болховитин

ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко

АМН Украины», г. Харьков, Украина

 

Введение. В последние десятилетия в ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко АМН Украины», г. Харьков (директор – профессор Н.А. Корж) постоянно разрабатывается проблема наследственно-предрасположенной патологии опорно-двигательного аппарата. Под руководством профессора Б.И. Сименача был изучен и описан целый ряд диспластических синдромов коленного сустава (варусный синдром, синдром нарушения равновесия надколенника, синдром латеральной гиперпрессии надколенника, синдром тендоапофизопатии и др.), также разработаны методологии и технологии хирургического лечения данной патологии [1,4,6]. Появление новых современных технологий хирургического лечения патологии коленного сустава диктует необходимость определения новых подходов к оперативным вмешательствам при наследственно-предрасположенной патологии коленного сустава [2]. Внедрение в повседневную практику метода артроскопии позволило осуществлять полноценную диагностику и малоинвазивную коррекцию патологии коленного сустава [3]. Диагностическая ценность артроскопии на современном этапе не вызывает сомнений [5]. Однако место эндоскопической технологии при хирургическом лечении наследственно-предрасположенной патологии коленного сустава еще до конца не определено.

Следовательно, целью настоящего сообщения является: определение места эндоскопической хирургии при наследственно-предрасположенной патологии коленного сустава.

Оставаясь на позиции системного подхода, мы изучаем теорию причинно-следственных взаимоотношений между явлениями [7]. Нами выделены основные факторы, влияющие на формирование диспластической патологии коленного сустава. Наши теоретические построения иллюстрируются ниже представленными элементами концептуальной модели «диспластическая патология коленного сустава»:

  • Строение сустава – рассматривается в макроскопическом аспекте, в условиях наследственно-предрасположенной патологии возможны различные отклонения от нормы как костно-хрящевых, так и мягкотканных компонентов в различных их взаимосвязях.
  • Нагружение сустава – что является совокупностью взаимодействия разных сил, действующих в суставе и является возможным функциональным эквивалентом его строения.
  • Разрушение, которое реализуется в первую очередь повреждением суставного хряща, а также других элементов сустава. В зависимости от особенностей действующего фактора разрушение мы разделяем на травматическое (внешний фактор), диспластическое (внутренний фактор), метаболическое в условиях системных заболеваний.
  • Реактивные изменения – реакция ответа организма на повреждение и разрушение.
  • Факторы внешней среды

Это основные факторы, на которых мы базируем наше понимание сути изменений в коленном суставе при наследственно-предрасположенной патологии. Данная концептуальная модель может быть использована как логическая схема при планировании оперативных вмешательств. Следует заметить, что хирургическая тактика должна быть направлена на возможную коррекцию перечисленных факторов или на оптимизацию их воздействия на сустав.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением в клинике ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко АМН Украины» за 2007-2008 г.г. находилось 97 пациентов с диспластической патологией коленного сустава, которым проведены по тем или иным показаниям оперативные вмешательства с использованием артроскопии.

Все пациенты были в возрасте от 13 до 70 лет, мужчин – 34, женщин – 63. Синдромологически разделение группы наблюдений выглядит следующим образом: варусный синдром – 29, синдром нарушения нагружения феморопателлярного сустава (ФПС) – 33 , синдром нарушения равновесия надколенника – 15, диспластичный латеральный мениск – 11, комбинированные диспластические синдромы – 9. Во всех случаях нами проводились оперативные вмешательства в виде различного объема артроскопической хирургии и внесуставных реконструктивных вмешательств по показаниям. Все пациенты находятся под регулярным наблюдением. Срок наблюдения для этой группы пациентов составил от трех месяцев до года после операции. Результаты оценивались по шкале Lysholm.

Результаты и их обсуждение. Нами проводилось хирургическое лечение наследственно-предрасположенной патологии коленного сустава синдромологически. При различных синдромах нами проводились реконструктивные вмешательства, направленные на оптимизацию биомеханических отклонений. Необходимым считаем, при проведении оперативных вмешательств уменьшать травматичность хирургических манипуляций, прежде всего внутрисуставных, за счет более широкого применения артроскопических технологий. При диспластической патологии коленного сустава нами проводились следующие оперативные вмешательства:

  • варусный синдром – при этой патологии в 100% случаев встречались различные виды повреждения внутреннего мениска, в том числе, что особенно примечательно, несколько повторных и аналогичных на обеих нижних конечностях. Также всегда обнаруживали повреждение суставного хряща медиального мыщелка бедренной кости от первой до четвертой степени по R. Outerbridge (1-я степень – 11 клинических случаев, 2-я степень – 7, 3-я степень – 6, 4-я степень – 5 ). Под нашим наблюдением с данным диспластическим синдромом находилось 29 пациентов. При этом синдроме проводились следующие вмешательства с использованием артроскопии:
  • Первый тип оперативного вмешательства: артроскопия, дебридмент, менискэктомия, аблация хряща, мезенхимальная стимуляция хондрорепарации; Показаниями к применению данной методики явился диспластический варусный гонартроз первой и второй стадии по Kellgren — Lawrince. При данном типе оперативного вмешательства, нами проводились эндоскопические манипуляции в следующем порядке. После полного осмотра сустава и определения внутрисуставной патологии, осуществляли санацию, дебридмент (Рис 1), удаление свободных тел. Парциальную менискэктомию, как правило, заднего рога медиального мениска осуществляли при помощи механических инструментов с последующей обработкой зоны резекции при помощи шейвера и вапаризацией при помощи аппарата VAPR-3. Следующим этапом осуществлялись манипуляции на суставном хряще – механическое удаление пораженных тканей при помощи ручных инструментов и шейвера (Рис 1), высокочастотная аблация зоны поражения при помощи VAPR-3 (Рис 2). Мезенхимальная стимуляция хондрорепарации осуществлялась в виде микрофрактурирования и туннелизации по Приди (Рис 3). По данной методике прооперировано 24 пациента, результаты оцениваются как хорошие (19 клинических случаев) и удовлетворительные (5).
  • Второй тип оперативного вмешательства: сочетание операции первого типа (приведена выше) с корригирующей остеотомией большеберцовой кости. Показаниями к применению этого типа операций является диспластический варусный артроз второй и некоторые случаи третьей стадии по Kellgren — Lawrince. Коррекция варусной деформации на уровне коленного сустава осуществлялась при помощи резекции малоберцовой кости на границе верхней и средней трети, надбугорковой полуцилиндрической остеотомии большеберцовой кости и фиксации аппаратом внешней фиксации на основе стержней. Согласно этого типа операции осуществлено вмешательство у 2 пациентов, результат через шесть месяцев оценивается как удовлетворительный. Малое количество подобных операций объясняется более частым использованием в этих случаях эндопротезирования коленного сустава.
  • Третий тип оперативного вмешательства: сочетание операции первого типа с моделирующей резекцией латерального мениска. Показания к такому вмешательству явились те случаи диспластического варусного гонартроза первой-второй стадии по Kellgren — Lawrince, когда наряду с дисбалансом биомеханических сил между медиальным и латеральным отделами существовала патология формообразования латерального мениска коленного сустава. Увеличение объема латерального мениска является одним из факторов развития диспластического варусного гонартроза. При данной патологии мы проводили моделирующую резекцию латерального мениска. Под термином «моделирующая резекция» мы понимаем – тип резекции части элемента, имеющего аномалии размера и формы, при которой элемент моделируются до нормальных или оптимальных параметров. Данному типу оперативного вмешательства подверглись 3 пациента. Результаты лечения прослежены в различные сроки, оцениваются как удовлетворительные.
  • синдром нарушения нагружения ФПС – патология, при которой реализуется дисбаланс биомеханических сил, прежде всего в ФПС. Проведено хирургическое лечение 33 пациентов с этой патологией. При этом синдроме нами были найдены дистрофические изменения в менисках, в суставном хряще в виде очагов хондромаляции бедренной кости и надколенника;
  • Первый тип оперативного вмешательства: артроскопия, дебридмент, менискэктомия, аблация хряща, мезенхимальная стимуляция хондрорепарации (описаны выше) дополнены эндоскопическим латеральным релизом (освобождением надколенника) (Рис 4) Эндоскопический латеральный релиз осуществлялся через стандартные передненаружный и передневнутренний артроскопические доступы, иногда дополнительно осуществлялся верхненаружный парапателлярный артроскопический доступ. При помощи аппарата VAPR-3 осуществлялась изнутри послойное рассечение латерального отдела капсулы сустава, латеральных поддерживающих надколенник связок. Следует заметить, что параллельно при помощи VAPR-3 осуществлялась тщательная коагуляция сосудов, прежде всего артерий расположенных в зоне манипуляций. По данной методике прооперировано 9 пациентов, через 6 месяцев клиническая картина полностью регрессировала.
  • Второй тип оперативного вмешательства: артроскопия, дебридмент, менискэктомия, аблация хряща, мезенхимальная стимуляция хондрорепарации (описаны выше) дополнены открытым латеральным релизом (освобождением надколенника) Открытый латеральный релиз (освобождение надколенника) осуществлялся классическим способом: выполнялся верхненаружный дугообразный парапателлярный доступ длиной 2,5 – 4 см, рассекались подлежащие мягкие ткани (подкожная клетчатка, поверхностная фасция), выделялись латеральные поддерживающие надколенник связки, последние остро рассекались с последующей электрокоагуляцией сосудов, швы накладывались исключительно на поверхностную фасцию и кожу. Этот тип операции выполнен у 19 больных. У 15 результаты признаны хорошими, у 2 — удовлетворительными через 6 и 12 месяцев после операции. У двоих пациентов через 6 месяцев после вмешательств сохранялась клиническая картина, которая регрессировала после проведенного консервативного лечения. Показаниями к открытому латеральному релизу, по нашему мнению, являются те клинические случаи, когда диспластическая патология ФПС сочетается с 3-й и 4-й стадиями артроза ФПС.
  • Третий тип оперативного вмешательства: артроскопия, дебридмент, менискэктомия, аблация хряща, мезенхимальная стимуляция хондрорепарации, эндоскопический или открытый латеральный релиз (освобождение надколенника) (описаны выше) в сочетании с пластикой медиальных поддерживающих надколенник связок по Yamamoto. Пластика медиальных поддерживающих надколенник связок осуществлялась по классической технологии Yamamoto. Через точечные кожные разрезы в медиальной парапателлярной области накладывались рассасывающиеся швы на медиальные поддерживающие надколенник связки и капсулу сустава таким образом, чтобы формировалась дубликатура в этой зоне. Обычно было достаточно 2-3 швов. В соответствии с данной технологией прооперировано 5 пациентов. Результаты оценены через 6 месяцев как хорошие.
  • синдром диспластического мениска – в 11 случаях нами установлены нарушения формообразования (дискоидный, полудискоидный и т.п.) латерального (10 пациентов) и медиального (1 пациент) менисков. Что особо интересно, в двух случаях патология латерального мениска была симметричной. При данной патологии нами выполнялась артроскопия и моделирующая резекция мениска (описанная выше). В случаях, когда имелась кистозная перестройка ткани мениска, выполнялась артроскопическая резекция кист.
  • синдром нарушения равновесия надколенника – этот синдром реализуется диспластическим привычным вывихом надколенника с повреждение медиальных поддерживающих надколенник связок, капсулы сустава и других структур. При проведении хирургических вмешательств мы придерживались концепции наиболее полного и радикального устранения биомеханических нарушений возникших при данной патологии. Всвязи с чем оперативные вмешательства включали в себя следующее: артроскопия, дебридмент, менискэктомия, аблация хряща, мезенхимальная стимуляция хондрорепарации, эндоскопический или открытый латеральный релиз (освобождение надколенника), пластика медиальных поддерживающих надколенник связок по Yamamoto (описаны выше). Во всех случаях мы осуществляли перемещение связки надколенника вместе с костным фрагментом бугристости большеберцовой кости (низведение и медиализация). Фиксацию осуществляли металлическим винтом с шайбой. Данные оперативные вмешательства проведены у 15 пациентов с диспластическим синдромом нарушения равновесия надколенника. Рецидивов нестабильности надколенника не было.;
  • комбинированные диспластические синдромы – это те случаи, когда определялось наличие двух и более синдромов наследственно-предрасположенной патологии коленного сустава. В этих случаях план хирургического вмешательства разрабатывался индивидуально с учетом особенностей клинических проявлений. Обычно использовалась комбинация различных технологий (описанных выше). Проведено хирургическое лечение у 9 пациентов, соответствующих этой группе клинических наблюдений. Результаты у 8 больных признаны хорошими и удовлетворительными, в одном случае пациенту предложено более радикальное оперативное вмешательство.

Следует заметить, что во всех случаях лечебные мероприятия не ограничивались только хирургической коррекцией. В послеоперационном периоде проводилось консервативное лечение, включающим в себя: восстановительное лечение (ЛФК, массаж, механотерапию, гидрокинезотерапию, физиопроцедуры). Хондропротекторы («Зинаксин», «Артрон», «Терафлекс» ), производные гиалуроновой кислоты («Сингиал») и нестероидные противовоспалительные средства («Вольтарен»-свечи и «Вольтарен-СР»-таблетки, «Ревмоксикам», «Целебрекс», «Династат») выбирались в зависимости от клинических проявлений, возраста пациента и сопутствующей патологии.

Выводы.

  1. Артроскопическая диагностика и эндоскопическая хирургия коленного сустава дает возможность прямой верификации наших концептуальных построений, применительно к наследственно-предрасположенной патологии коленного сустава.
  2. Использование эндоскопических технологий открывает новые возможности в совершенствовании хирургического лечения диспластической патологии коленного сустава.
  3. Артроскопическая диагностика и эндоскопическая хирургия при диспластической патологии коленного сустава позволяет улучшить результаты лечения данной категории пациентов.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАСЛЕДСТВЕННО-ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОЙ 

ПАТОЛОГИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

П.В. Болховитин

Резюме. Стаття присвячена актуальній проблемі сучасної артрології, хірургічному лікуванню спадково-схильної патології колінного суглобу. Вивченню підлягла група з 97 пацієнтів, котрим було діагностовано діспластична патологія колінного суглобу. Чоловіків – 34, жінок – 63. Діагноз був встановлений за допомогою клінічного обстеження, ренгенографії, рентгенометрії, ультразвукового дослідження, магнітно-резонансної томографії, комп’ютерної томографії з 3-D реконструкцією. Основним методом лікування спадково-схильної патології колінного суглобу цієї групи є артроскопічна хірургія.

Ключові слова: колінний суглоб, спадково-схильна патологія, артроскопія

 

SURGERY TREATMENT OF INHERITEDPREDISPOSITION PATHOLOGY
OF KNEES JOINT WITH EMPLOYMENT ENDOSCOPIC TECHNOLOGY

                                               P.V. Bolkhovitin

Summary. The research is devoted to actual problem of modern artrology, surgery treatment inherited-predisposition pathology of knee’s joint with employment endoscopic technology. Was learned a group of 97 patients which was diagnostic, dysplastic pathology of knee’s joint. Men – 34. Woman-63. Age from 13 to 70 years Diagnosis was fixed with help: clinical inspection, rentgenography, rentgenometry, ultrasonic research, MRI, computerized tomography with 3D-reconstruction and artroscopy. The basic method of treatment of inherited-predisposition pathology of knee’s joint, in this group was arthroscopic surgery.

Key words: knee, inherited-predisposition pathology, arthroscopic surgery

1172

 

 

x

ЗАДАТЬ ВОПРОС СПЕЦИАЛИСТУ




x