ГУ "ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА И СУСТАВОВ ИМЕНИ ПРОФ. М.И. СИТЕНКО НАМН УКРАИНЫ"

Запись на консультацию:

(098) 008 74 18 (066) 305 87 18

«ПЕРЕДНИЙ КРЕСТ» НЕ СТАВИТ КРЕСТ -Павел Болховитин, Антон Белостоцкий

 

 

 

Fallen skier lying in powder snow

 

 

Павел Болховитин, Антон Белостоцкий

 

«ПЕРЕДНИЙ КРЕСТ» НЕ СТАВИТ КРЕСТ

Часть 1

«Передним крестом» опытные или бывалые лыжники называют переднюю крестообразную связку (ПКС), которая является важнейшим стабилизатором коленного сустава. С точки зрения анатомии и биомеханики ПКС является достаточно сложной структурой, состоящей по меньшей мере из двух пучков, которые напрягаются попеременно и стабилизируют коленный сустав в разных плоскостях, т.е не дают возможности колену вылетать, подкашиваться, вывихиваться и творить прочие непристойные вещи…

Ту свободу движения которая необходима горнолыжнику для того чтобы маневрировать лыжами обеспечивает именно ПКС. В общем ПКС дарована человеку, чтобы он (Человек) мог кататься на лыжах. Природа обо всем позаботилась…

Может ли человек жить без ПКС, может, если предел его мечты – это прогулка из офиса в булочную. Для человека с мечтами и притязаниями ПКС жизненно необходима

О чем идет речь…

Коленный сустав это механизм, который для длительного и эффективного использования должен быть стабильным. Если мы представим неживой механизм в котором выдернули главный осевой винт (в коленном суставе – ПКС) , то он будет неустойчивым, нестабильным или разболтанным, что непременно приведет к разрушению износу (в коленном суставе – артрозу) механизма. Изношенный механизм скрипит, визжит, работает неэффективно, а живой механизм(коленный сустав) еще и болит, и воспаляется. И вот если разболтанный, износившийся механизм поставить в спортивный автомобиль, то он быстро разрушится и окончательно потребует замены. То же самое и в коленном суставе… В мире созданы прекрасные искусственные суставы, но свои собственные всегда лучше. Поэтому очень важно для горнолыжника иметь ПКС в той или иной степени эффективно работающую. С этим вроде бы понятно…

Теперь по порядку

Утро, солнце -2 или -10, отличный склон: его внешний вид и техническое состояние безупречно, ты на верху блаженства. Ушли куда-то проблемы на работе, семейные неурядицы и в голове только позитив… Только легкая истома когда же первый спуск. В этот момент хочется сочинять стихи… Посмотри на друзей и школы «Актив-спорт» — они чувствуют тоже самое: единение душ, единение целей и лыж. И вот долгожданное «поехали» и вот что может быть дальше… Льдинка, кочка, необразованный лыжник да мало ли что. Мы теряем равновесие и устойчивую позицию, и в этот момент может произойти все что угодно, например, – вращение на опорной и согнутой в коленном суставе ноге, падение с раскручиванием по большой дуге и, как следствие, большей силе из-за неотстрелившейся лыжи. Вообще «неотстреливание» лыж играет роковое значение в повреждении ПКС. Так вот, в этот момент горнолыжник превращается в страдальца и это слово как нельзя лучше в данном случае подходит. Он слышит ужасный треск, видит как его нога принимает в коленном суставе неестественное положение и чувствует резкую «кинжальную» боль в коленном суставе и это все страдалец расскажет друзьям и всем сочувствующим.

 

 

 

epid3

 

А что же он не расскажет. Давайте заглянем что же происходит внутри коленного сустава. В момент этого жуткого по силе и инерции раскручивания, ПКС отрывается как правило у место прикрепления к бедренной кости. Рвутся волокна связки, вызывая этот жуткий треск, рвутся сосуды которые обеспечивают кровью ПКС и из них начинает литься кровь, как из крана. Рвутся тончайшие нервы и вызывают эту нереальную боль. Как непредсказуем мир, — только что ты был на вершине приятных ощущений и вот ты уже в преисподней страха, ужаса и боли. И первая фраза, которую говорит нам страдалец – «Все равно лучше чем работать.»

И вот возле пострадавшего собрались друзья соратники и просто проезжающие мимо, все сочувствуют и пытаются помочь. Среди этой группы добровольных спасателей-любителей мы замечаем двух человек, которые смотрят на ситуацию явно с профессиональным взглядом. Это явно врачи… позже мы узнаем, что один из них хирург-ортопед Павел и врач-реабилитолог Антон. Почему же они стоят? Почему же не спасут нашего страдальца? Ответ прост: хирург-ортопед вне операционной и врач-реабилитолог вне реабилитационного центра люди для нашего страдальца бесполезные, первую помощь может и должен оказать любой горнолыжник. С Павлом и Антоном мы встретимся попозже… Что же нужно делать?

Три основных момента: покой (иммобилизация), холод и возвышенной положение.

Надо объяснить…

Покой и холод страдальцу можем обеспечить достаточно легко: пусть полежит на снегу, и сразу вопрос холода решается, на горнолыжной трассе обычно снег есть, а он холодный (оценили шутку!!!). Для чего покой, вроде понятно, чтобы не усугубить… Кому не понятно что не усугубить, ведь на склоне «усугублять» нельзя, – разъясняю… Чтобы не усугубить повреждение и кровотечение. Для этого, собственно говоря, нужен и холод, он останавливает развитие отека и кровотечения. Возвышенное положение также союзник в борьбе против отека. К слову, и то и другое организовать на склоне не так уж трудно. Четвертый момент на котором стоит остановиться – это давящая повязка, вещь полезная, однако на склоне это сделать затруднительно. Зато для других спортивных трав, работает и еще как…

«Спасатели приедут и всех спасут» Этот тезис – весьма пафосный по сути… (чувствую, глаза округлились: Что такое «пафосный по сути»? что такое? ЧТО ТАКОЕ?). Объясняю: спасатель – профессия героическая, никто не спорит! Но требовать от них каких то нереальных медицинских действий по меньшей мере глупо! Их дело оказать первую помощь и аккуратно транспортировать страдальца вниз, именно вниз, не на верх.

Страховой развод. Кто не сталкивался с украинскими страховыми компаниями, тот не поймет. Это отдельная тема для разговора… Думаю об этом еще напишут в «Буковеле». Просто напоминаю если что-то случилось, надо звонить в страховую компанию. И все, это аксиома.

Итак, на чем мы остановились? Ах да, спасатели повезли пострадавшего вниз.

Что же произойдет с нашим страдальцем, когда его спустят доблестные спасатели вниз. Он попадет рано или поздно, лучше, конечно, пораньше в заботливые руки местных эскулапов. И прежде всего, нужно понимать, что это будет местная и не всегда очень хорошо оснащенная клиника. Однако такой минимум как осмотр врача, рентгенография (для исключения костной патологии), иммобилизация (лучше фиксатор с ребрами жесткости, а не гипсовая шина) эти опции в настоящее время доступны повсеместно. МРТ, основной метод диагностики повреждений ПКС, пока доступен не на всех горнолыжных курортах Украины. В Европе ситуация значительно лучше. МРТ доступно сегодня практически во всех европейских клиниках, мощность может разниться, оптимальный вариант для качественной диагностики – 1,5 Тесла. Так вот наш страдалец попал, конечно же, в хорошо оснащенную клинику. Ему сделали все необходимые исследования и установили неутешительный диагноз – повреждение передней крестообразной связки. Как будут лечить местные эскулапы. Как правило, разыгрывается два основных сценария, – хирургический и нехирургический. Это зависит от оснащенности клиники, пристрастия врача к хирургии или консервативному лечению. Часто предлагают сразу выполнить хирургическое вмешательство: пластику ПКС, и у этого взгляда на данную проблему есть свои сторонники. Но есть и другой взгляд: ПКС надо оперировать не сразу, а лишь когда уйдут проявления воспаления: отек, гиперемия, повышение местной температуры, боль и нарушение функции, в таки называемый «холодный» период. Сторонники данного более осторожно-спокойного решения, рекомендуют провести сначала консервативное лечение: иммобилизацию (брейс), противовоспалительные средства, физиотерапия, кинезиотерапия. Затем, через 3-6 недель в плановом порядке, когда купируется воспаление и восстановятся движения в коленном суставе, осуществить восстановление ПКС. Выбор конечно за пациентом, однако врач может и должен разъяснить все «за и против» обоих подходов. Наш страдалец выбрал второй вариант и вернулся в отель в чудесном брейсе на ноге, с противовоспалительными (обезболивающими) таблетками в кармане и рекомендациями от местного врача «беречь себя!». В отеле друзья встретили с воодушевлением! На рецепции и в баре он несколько раз повторил все что с ним произошло за сегодня! Кто-то вздыхал, кто-то ободрял. Только хирург-ортопед и врач-реабилитолог были немногословны. Любой нуждающийся в помощи инстинктивно чувствует людей, которые могут помочь, разъяснить и дать профессиональный совет. Наш страдалец пригласил за свой столик Павла и Антона. И под легкую местную музыку, местные алкогольные и безалкогольные напитки началась задушевная беседа трех горнолыжников: горнолыжника-ортопеда, горнолыжника-реабилитолога и горнолыжника-пациента о Ее величестве Передней Крестообразной Связке…

( продолжение следует)

«ПЕРЕДНИЙ КРЕСТ» НЕ СТАВИТ КРЕСТ

 

 

Часть 2

Кто же встретился в баре?

Представляем по порядку:

Пострадавший Страдалец (ПС) – вымышленный персонаж, получивший повреждение ПКС на горнолыжном склоне.

Фанат горнолыжного спорта.

Лыжник-любитель, стаж – 10 лет. Любое совпадение с реальными лицами, событиями, диагнозами является случайным…

Павел Васильевич Болховитин  (Павел)– кандидат медицинских наук, врач ортопед-травматолог, заведующий отделением Государственного Учреждения      «Институт патологии позвоночника и суставов имени проф. М. И. Ситенко Национальной Академии медицинских наук Украины» г. Харьков Украина

Профессиональные интересы – диагностика и лечение патологии опорно-двигательной системы

Лыжник-любитель, стаж – 10 лет.

Антон Игоревич Белостоцкий (Антон), врач ортопед-травматолог, руководитель частного центра ортопедической реабилитации и профилактики «Кинезио», г. Харьков, Украина.

Профессиональные интересы: спортивная медицина, реабилитация пациентов после операций и травм опорно-двигательной системы.

Лыжник-любитель, стаж 4 года.

ПС: Друзья, помогите разобраться с моей ногой: повредил переднюю крестообразную связку, прошел ВСЕ обследования, осмотр врача-ортопеда. Сомнений нет – «передний крест полетел»! Что делать?

Павел: Вам нужна операция!

Антон: Вам нужна реабилитация!

ПС: Позвольте друзья! И то и другое сразу или у вас конфликт интересов?

Павел: ничего подобного! Вам действительно нужна и операция, и реабилитация только вот очередность зависит от индивидуальных особенностей. Основным методом хирургического лечения повреждений ПКС является восстановление (пластика) ПКС или по-английиски ACL reconstruction. С моей точки зрения, срочность хирургического вмешательства в данном случае определяется наличием или отсутствием блока коленного сустава.  Функциональным блоком (блокадой) коленного сустава врачи называют резко возникшее механическое ограничение движений в коленном суставе, как правило, разгибания, за счет ущемления различных структур (части мениска, части ПКС, свободного хрящевого или костно-хрящевого фрагмента и т.д.) Вижу два основных варианта тактики лечения: первый – сустав заблокирован, необходима срочная операция под артроскопическим контролем для устранения причины блокады и,  конечно же, наведения полного порядка в суставе, в том числе восстановления ПКС. Однако при наличии выраженных воспалительных проявлений со стороны коленного сустава возможно и отложить восстановление ПКС до лучших времен, т.е. когда воспалительные явления стихнут. Потому что результаты операций, выполненных в плановом порядке, т.е в спокойный период, лучше выполненных в срочном порядке. В любом случае после операции вы все равно попадете в заботливые руки реабилитологов.

При отсутствии функционального блока, IMHO, следует провести иммобилизацию в течение 2-3 недель, затем реабилитацию, а уже потом думать об операции. На чем основывается мое мнение..? на том что при травме повреждается много структур( связки, “связочки”, капсула сустава итд). То что может срастись, зажить – пусть срастется и заживет, а остальное мы доделаем…

ПС: Скажите, а в чем конкретно заключается подготовка?

Антон: Кроме крестообразных связок и менисков, в результате травмы могут повредиться и другие структуры сустава, например, боковые связки коленного сустава, их анатомическое название – коллатеральные связки. И, в отличие от ПКС и менисков, эти связки могут регенерировать, если обеспечить суставу покой на 2-3 недели. Итак, первый шаг на пути восстановления сустава это покой, или на профессиональном языке иммобилизация на 2-3 недели. Для удобства ухода за конечностью лучше всего подойдет съемный негнущийся ортез (брейс или шина) с металлическими ребрами. Через 3 недели вы сможете снять ортез и вплотную заняться подготовкой сустава к операции: восстановить движения в суставе и укрепить мышцы.

ПС: Почему для предстоящей операции нужно восстановить движения в суставе?

Павел: На это есть несколько причин: во-первых движения наилучшим образом стимулируют процессы регенерации, естественным образом уменьшают отечность сустава и окружающих тканей, а, следовательно, создают благоприятный фон для предстоящей операции. Во-вторых, длительное ограничение движений в суставе вызывает функциональное укорочение мышц, которое после операции будет труднее преодолеть. И, наконец, третья причина: сама техника операции требует сгибания в суставе минимум на 90° и лучше, если это сгибание совершается свободно, без ограничений.

ПС: Насколько я понимаю, в вопросе подготовки, мне может помочь реабилитолог?

Антон: Да, такую подготовку Вы можете выполнить сами, но лучше, если в этом вопросе Вам поможет профессионал. Обычно на это уходит от 2 до 3 недель занятий. Потом контрольный осмотр ортопеда-хирурга и, если состояние коленного сустава не вызывает опасений, он назначит дату операции.

ПС: Понятно! У меня сустав не заблокирован, значит, я буду лечиться по второму варианту. А когда наступит день принятия решения, какую операцию мне предложат?

Павел: В мире в целом выполняются достаточно стандартные операции — восстановление (пластика) ПКС. Что это такое? Это создание новой ПКС. Где ее взять? Чаще всего, по принципу “спасение утопающих – дело рук самих утопающих”. ПКС восстанавливают («делают», «пересаживают», «лепят» итп) из собственных сухожилий пострадавшего.

ПС: А что у меня есть лишние сухожилия? Не знал!

Павел: Лишнего в организме человека ничего нет! Однако есть сухожилия, удаление которых практически не нарушает функцию конечности. Подобное использование собственных сухожилий называется аутопластикой (аутотрансплантацией). Они собственные и поэтому лучше приживаются в коленном суставе. В основном, хирурги стараются брать для создания ПКС сухожилия, которые находятся рядом, т.е. в области коленного сустава. Что это за сухожилия? Сухожилие (связка) надколенника, обычно средняя часть с костными блоками на обоих концах (по-английски ВТВ, bone-tendon-bone). Это сухожилие находится спереди, по центру, коленного сустава ниже надколенника Преимуществом данного аутотрансплантата является быстрая приживляемость, потому что кость с костью срастается лучше, а новую связку всегда помещают в костные каналы и там она должна прижиться. Основными недостатками является взятие костного блока из надколенника, в этом месте часто возникают болезненная зона,  которая может доставлять дискомфорт. Особенно это важно для людей, которым необходимо часто стоять на коленях в виду профессиональных, спортивных, религиозных, сексуальных и других интересов.

Другой вариант взятия собственного сухожилия – это из средней части сухожилия четырехглавой мышцы (по-английски QT-quadriceps tendon), которое находится спереди по центру выше надколенника. Часто его берут тоже с костным блоком на одном конце (по-английски BQT-bone-quadriceps tendon). Преимущества и недостатки те же что и у предыдущего).

Третий вариант, сегодня наиболее популярный, это использование сухожилий полусухожильной и нежной мышц (по-английски STG-semitendinosus, gracilis), которые находятся с по внутренней поверхности коленного сустава. Преимущества – это достаточно быстрое взятие, меньший шов, беспроблемное стояние на коленях после операции. Недостатки – более медленная приживляемость, сухожилие с костью срастается, но несколько медленнее, чем кость с костью.

Еще используются консервированные донорские сухожилия (аллотрансплантаты) и синтетические (эндопротезы ПКС). Они используются редко, потому что ко всему чужеродному, отношение осторожное, особенно когда есть альтернатива.

ПС: Что же дальше?

Павел: Дальше интереснее: после взятия трансплантата, один из хирургов начинает готовить связку, другой формирует костные каналы в бедренной и большеберцовой костях, так чтобы они выходили максимально близко к местам нормального прикрепления ПКС.

Затем готовую связку проводят в сустав в сформированные костные каналы и там фиксируют при помощи различных устройств (внутренних металлических пуговиц «endobutton», «саморассасывающихся» пинов и винтов из биодеградирующего материала итд) Напоминаю, все это производится под артроскопическим контролем и без больших разрезов коленного сустава. Небольшие раны зашиваются, накладывается стерильная повязка, фиксирующий ортез и пациент отправляется из операционной в палату, где его встречают счастливые родственники…

ПС: А какие подводные камни или глубинные бомбы есть на пути к выздоровлению? Могут быть осложнения или ошибки?

Павел: Хирургии без осложнений не бывает, как автомобиля, который не попадает в аварию. Сразу скажу, что хирургия ПКС – одна из самых надежных  в ортопедии-травматологии, процент хороших и отличных результатов достигает 95%. Однако все хирурги Мира боятся одного и того же не зависимо от специализации: инфекции, тромбоза, неэффективности. Если с инфекцией и тромбозом все ясно, есть методы профилактики, которые предупреждают эти неприятности. Ну а вот с неэффективностью все значительно сложнее… может рецедивировать нестабильность, а это не шутка … причин этого может быть много… Что-то зависит от хирурга – это прежде всего техническая безупречность выполнения операции… Хирургия – это командный вид спорта, в операционной есть хирурги, анестезиологи, медсестры, техники, санитарки и конечно же Его Величество Пациент. А вот восстановительный период зависит только от человека, который осознает себя либо больным, либо выздоравливающим, в этом ключ к победе… Да, Антон, посмотрит на меня с осуждением… и скажет: «А как же – реабилитологи, они же всегда с пациентом». Да это так, но реабилитолог выполняет роль тренера, пусть даже персонального. Но ни один тренер не сделает спортсмена олимпийским чемпионом, если тот не хочет… Так и реабилитолог беспомощен перед нежеланием пациента… Да, что этоя разболтался. Лучше поспрашивайте Антона, а то я смотрю он скучает.

ПС: Как я понимаю, после операции мне требуется реабилитация? Скажите, Антон, как быстро пациент может приступить к реабилитации и сколько времени занимает процесс восстановления?

Антон: На сегодняшний день почти все повреждения связок и менисков коленного сустава выполняются артроскопически, т.е. из двух небольших разрезов. Такие операции в минимальной степени повреждают ткани коленного сустава и имеют очень низкий процент послеоперационных осложнений. Благодаря этому пациент уже на следующий день после операции начинает восстанавливать мышцы оперированной конечности пассивно, т.е. при помощи здоровой ноги сгибая ногу в коленном суставе. Первые 2-3 недели после операции пациент ходит, опираясь на костыли. Начиная с 15-20 дня после операции пациент моет приступать к активным режиму восстановления, для этого лучше всего обратиться за помощью к специалисту. Курс восстановления после операции, требующий занятий со специалистом-реабилитологом, обычно занимает от одного до полутора месяцев. В конце этого срока пациент восстанавливает ровный шаг, безболезненно и не хромая спускается и поднимается по ступенькам, восстанавливает способность быстрого шага. То есть по окончании этого курса мы ограничиваем только 2 нагрузки: бег и прыжки. К этим нагрузкам можно приступать спустя 6-8 месяцев после операции.

ПС: Скажите, Антон, сможет ли человек после операции на коленном суставе снова встать на лыжи и насколько это безопасно?

Это довольно сложный вопрос. И ответ заключается не только в восстановлении опорно-двигательного аппарата. Здесь также имеет место страх, боязнь получить еще одну травму. Однако вероятность повторной травмы зависит все от тех же факторов: мышечной силы, скорости реакции и техники. И операция по замене передней крестообразной связки не препятствует тренировке и полноценному восстановлению этих навыков. Если пациент хочет снова получать удовольствие от катания на лыжах, я не вижу никаких препятствий, конечно, при условии прохождения занятий с реабилитологом и подготовки к катанию. Большинство наших пациентов снова встают на лыжи или борд и, впоследствии, многие из них даже не замечают снижения уровня и скорости езды. Все зависит настроя и стремления.

ПС: Нужна ли подготовка — физические тренировки перед началом горнолыжного сезона?

Антон: Да, конечно, нужна. Очень многих травм удалось бы избежать, если бы любители горных лыж осознавали одну простую истину: горные лыжи это прежде всего спорт, и, как и все другие виды спорта, он требует подготовки: мышечной силы, скорости реакции и, конечно, техники. Диапазон средней скорости лыжника на склоне составляет от 40 до 70 км/час. Нельзя целый год ездить в офис на машине, а потом нагружать свои мышцы на такой скорости.

ПС: Какую тренировку или упражнения Вы можете порекомендовать?

Антон: Прежде всего нужно понимать какие группы мышц и в каком режиме нужно укреплять. При катании на горных лыжах или сноуборде в большей степени задействованы так называемые мышцы Кора (мышцы пресса, спины, ягодичные мышцы) и мышцы нижних конечностей. На мой взгляд, наиболее эффективно подготовиться к горнолыжному сезону помогают статические упражнения для повышения выносливости мышц нижних конечностей и упражнения на координацию и умение держать равновесие – упражнения, выполняемые на неустойчивых платформах. Очень хорошо такие виды упражнений даны в различных тренировках с современным тренажером — TRX. В этих комплексах хорошо прорабатываются указанные группы мышц. Есть, конечно и специальные программы для профессиональных спортсменов и тренажеры, имитирующие элемент карвинга при катании на лыжах, все зависит от уровня спортсмена и спортивных планов.

ПС: Какие общие советы по профилактике травматизма у катающихся Вы можете дать?

Антон: Как я уже говорил в любом виде спорта важна физическая подготовка. Не ленитесь и подготовьтесь к сезону заранее, за несколько месяцев начните тренировку мышц и координиции. Внимательно отнеситесь к подготовке собственного снаряжения: проверьте свой вес, для того, чтобы корректно установить уровень отстегивания лыжи. Не забудьте, что взвешиваться нужно в той экипировке, в которой вы планируете совершать спуск. Всегда улучшайте свою технику, если Вы начинающий любитель, запишитесь в школу обучения для лыжников или бордистов, опытные инструкторы помогут Вам освоить технику катания и Вы получите только удовольствие от этого отдыха. Если вы давно не вставали на лыжи или борд, не торопитесь сразу спускаться с незнакомых и опасных трасс, проверьте свои силы на более простых, может быть Вы поймете, что Вам нужно время для того чтобы вспомнить технику катания. Как правило, если кататься по три-четыре часа в день, на третий день в мышцах накапливаются продукты обмена и появляется знакомое всем ощущение усталости мышц. Такие мышцы медленнее реагируют на сигналы, понижается скорость реакции. Даже если Вы уверенно стоите на склоне, рекомендую Вам снизить сложность выбираемых маршрутов. Попробуйте в этот день менее крутые склоны. И последнее, разминайтесь перед катанием. Очень важно, чтобы во время работы мышцы были разогретыми. Перед тем как одеть лыжи и начать кататься, проведите короткую зарядку, подготовьте мышцы к нагрузке.

 

PS от авторов

«Знания – это опыт, все остальное только информация»

Альберт Эйнштейн

«Чтобы повреждение передней крестообразной связки не стало Вашим печальным опытом – примите к сведению эту информацию»

Павел Болховитин, Антон Белостоцкий

 

x

ЗАДАТЬ ВОПРОС СПЕЦИАЛИСТУ




x